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お名前  名
フリガナ  名 (全角カタカナ)
メールアドレス  (半角英数字)
性別 男性  女性
生年月日 年  月  日[西暦(半角数字)]
職業 会社員・アルバイト・専業主婦・学生・その他など
郵便番号 -
住所
電話番号 --
希望ID (半角英字から始まる半角英数字で12文字以内)
希望パスワード (半角英字から始まる半角英数字で6文字以内)
通信欄
ご意見ご要望をお書きください。(400文字以内)
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上記項目を入力のうえ送信ボタンを押して下さい


上記「送信」ボタンを押して、貴方のパソコンのデフォルトに設定しているメールアプリケーションに送信履歴が残っていないとか、
立上ってくるが、文字化けする方は、下のフォーマットをコピーして、都合の良いメールアプリケーションに貼り付けて、
必要事項を入力の上、送信して下さい。

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お名前   様
フリガナ   サマ
メールアドレス   (半角英数字)
性別   男性 ・ 女性
生年月日   [西暦(半角数字)]
郵便番号      -
住所
(バランスの良い所で改行して下さい)
電話番号      -     -
希望ID   (半角英字から始まる半角英数字で12文字以内)
希望パスワード   (半角英字から始まる半角英数字で6文字以内)
通信欄
(バランスの良い所で改行して下さい)



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 もし、72時間以内に当方から確認(返信)メールが届かない場合は、お問合せ下さいませ。
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